Formlose Einverständniserklärung Vorlage Röntgen

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erkläre ich mein einverständnis zur Durchführung von Röntgenuntersuchungen in Ihrem Hause. Mir ist bewusst, dass Röntgenstrahlen zur diagnostischen Abklärung eingesetzt werden. Ich habe die Informationen zu den damit verbundenen Risiken und Nutzen erhalten.

Ich wurde über die Art und den Zweck der bevorstehenden Röntgenuntersuchung aufgeklärt. Dazu gehören:

Diagnosezweck: Die Röntgenuntersuchung dient der Erkennung und Beurteilung von Krankheitsbildern.

Durchführung: Die Untersuchung erfolgt in einem geschützten Umfeld und wird von qualifiziertem Personal durchgeführt.

Risiken: Obwohl die Exposition gegenüber Röntgenstrahlen minimiert wird, besteht ein geringes Risiko durch die Strahlenbelastung.

Alternativen: Ich wurde über alternative Untersuchungsmethoden informiert, die möglicherweise in Betracht gezogen werden könnten.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die oben genannten Informationen erhalten und verstanden habe. Ich erkläre mich bereit, die Röntgenuntersuchung durchführen zu lassen. Mir ist bewusst, dass ich jederzeit das Recht habe, meine Zustimmung zu widerrufen, solange dies vor der Durchführung der Untersuchung geschieht.

Sollten noch Fragen oder Unklarheiten bestehen, stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung. Sie erreichen mich unter den angegebenen Kontaktdaten. Ich danke Ihnen für die fachliche Aufklärung und Unterstützung.

Mit freundlichen Grüßen [Unterschrift (handschriftlich)] [Ihr Name]